Arquivo | agosto, 2011

Prevalência de hepatites

28 ago

Por Gustavo Gusso

No dia 25 de agosto de 2011 no Jornal da Band (http://www.band.com.br/jornaldaband/na-integra.asp?v=2c9f94b43203841c013207a1587802a2) falou sobre a oferta de teste rápido para hepatites B e C. A transmissão de hepatite B se dá principalmente pela via sexual enquanto a C ocorre mais em usuários (ou ex usuários) de drogas injetáveis ou quem fez transfusão antes da década de 90.

A especialista entrevistada diz que “estima-se que mais de hum milhão de brasileiros estão infectados embora tenha apenas 100 mil diagnosticados”. Os estudos feitos em doadores de sangue ou outras amostras de conveniência  não podem ser extrapolados para a população em geral e então é mais correto dizer que não se sabe quantas pessoas estão infectadas. A Professora Emérita da John Hopkins, Barbara Starfield que faleceu este ano, dizia nas suas palestras que se fossemos somar todas as prevalências de doenças que os especialistas dizem que existe, o mundo teria que ter quatro vezes mais gente.

Não há consenso de quem deve ser testado para hepatites assim como não há nenhum estudo que demonstre que o teste na população em geral ajuda a diminuir a morbi-mortalidade.  Quando não há estudo as ações devem ser racionais seguindo os preceitos do “primum non nocere”

Um resumo das recomendações para teste da hepatite C das agências americanas de maior reputação elaborado pelo Up to Date segue abaixo em inglês. Em suma, quanto a hepatite C  tem maior chance de os benefícios superarem os riscos:

  • pessoas com alguma alteração em exames hepáticos como TGO
  • pessoas com histórico de uso de droga injetável
  • pessoas que fizeram transfusão antes de 1992
Já o único consenso para teste da hepatite B é que seja feito nas gestantes (http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspshepb.htm) sendo que há evidências contrárias às recomendações para se testar a população em geral. Porém, mesmo sem estudos conclusivos, se for feita uma ação em massa para hepatite B, os grupos populacionais que provavelmente se beneficiariam, ou seja, os riscos seriam menores que os benefícios são, segundo o Up to Date:
  • homens que praticam ou praticaram sexo com homens
  • usuários ou ex usuários de drogas injetáveis
  • pessoas com história de múltiplos parceiros sexuais

Ou seja, o que está sendo oferecido pelo Ministério da Saúde não tem nenhuma sustentação científica e pode estar proporcionando mais dano que benefício a população que fará o teste rápido sem nenhum critério de elegibilidade. É importante lembrar que nenhum teste é isento de risco e mesmo os exames para fins de “prevenção” devem ser avaliados de forma criteriosa e as estratégias (quais exames para quais pessoas) devem ser sempre individualizadas. Este tipo de ação de rastreamento não pode, portanto, ter utilização política nem tampouco substituir a oferta de um generalista qualificado que poderia ajudar a população a se orientar quanto a melhor estratégia preventiva a ser adotada.  As ações neste sentido tem sido mais tímidas que as ofertas de rastreamento populacional sendo que estas são mais perigosas e muitas vezes carecem de embasamento científico.

Resumo de rastreamento de hepatite C no Up to Date.

United States Preventive Services Task Force — The United States Preventive Services Task Force (USPSTF) recommends against routine screening for hepatitis C virus (HCV) infection in asymptomatic adults who are not at increased risk for infection [1]. In addition, they found insufficient evidence to make a recommendation for or against routine screening in adults at high risk for HCV infection. In making this recommendation the USPSTF notes potential harms of screening and treatment including labeling of the patient, adverse treatment effects, and unnecessary liver biopsies.

This recommendation should be interpreted as suggesting the need for additional research [2]. A response from the Centers for Disease Control and Prevention to the USPSTF recommendation emphasizes that medical and public health professionals should continue the practice of screening persons for risk factors, and offering testing to those at increased risk [3].

Centers for Disease Control and Prevention — The Centers for Disease Control and Prevention recommend that testing for HCV should be routine in patients at increased risk for infection, including those who (www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5203.pdf andhttp://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5912a1.htm):

  • Ever injected illegal drugs
  • Received clotting factors made before 1987
  • Received blood/organs before July 1992
  • Were ever on chronic hemodialysis
  • Have evidence of liver disease (elevated alanine aminotransferase [ALT] level)
  • Are infected with HIV

Testing should also be performed based upon the need for exposure management including:

  • Healthcare, emergency, and public safety workers after needle stick/mucosal exposure to HCV-positive blood
  • Children born to HCV-positive women

Routine testing is not recommended (unless an additional risk factor is identified) in:

  • Healthcare, emergency medical, and public safety workers
  • Pregnant women
  • Household (non-sexual) contacts of HCV-positive persons
  • The general population

The need for testing is uncertain in the following groups:

  • Recipients of transplanted tissue after 1992
  • Intranasal cocaine or other non-injecting illicit drug users
  • Those with a history of tattooing, body piercing
  • Those with a history of sexually transmitted diseases or multiple sex partners
  • Long-term steady sexual partners of HCV-positive persons

National Institutes of Health — The National Institutes of Health (NIH) consensus guidelines are similar to those of the CDC. In addition to the CDC guidelines, the NIH guidelines recommended screening individuals who:

  • Received a blood transfusion or organ transplantation prior to 1990 (rather than 1992)
  • Have had multiple sexual partners
  • Are spouses or household contacts of HCV-infected patients
  • Share instruments for intranasal cocaine use

American Association for the Study of Liver Diseases — A 2009 practice guideline issued by the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) recommends testing for the following groups [4]:

  • Those who have injected illicit drugs in the recent and remote past, including those who injected only once and do not consider themselves to be drug users
  • Those with conditions associated with a high prevalence of HCV including patients with HIV infection, those with hemophilia who received clotting factor concentrates before 1987, persons who were ever on hemodialysis, and those with unexplained abnormal aminotransferase levels
  • Prior recipients of transfusions or organ transplants before July 1992, including those who were notified that they received blood from a donor who later tested positive for HCV infection
  • Children born to HCV-infected mothers
  • Healthcare, emergency and public safety workers after a needle stick injury or mucosal exposure to HCV-positive blood
  • Current sexual partners of HCV-infected persons

Authors’ recommendations — Our general approach is consistent with the guidelines recommended by the AASLD. Notably, the presence of an abnormal serum ALT level, any history of injection drug use, or a history of blood transfusion before 1992 identified 85 percent of HCV RNA positive participants between the ages 20 to 59 in the most recent National Health and Nutrition Examination Survey in the United States [5].

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Linfoma – Gianecchini

23 ago

Por Gustavo Gusso

Sempre quando uma pessoa famosa divulga que tem certa doença a preocupação com a mesma aumenta. Porém linfoma é uma doença muito pouco comum e sem muito impacto na mortalidade geral da população.

O Linfoma não Hodgkin é um problema raro e que tem cura na maior parte dos casos, portanto, não é motivo para nenhum alarme. Os principais sintomas são febre, sudorese noturna e gânglios aumentados, PORÉM a maioria das pessoas que tem febre e ganglios aumentados, em especial fibroelasticos (“emborrachados”), menor que 1 cm e de aparecimento recente, provavelmente têm algum problema de saúde corriqueiro como gripe e não necessita biópsia ou outra intervenção.

Fazer tomografias ou outros exames sem sintomas para verificar se há nódulos suspeitos é bastante nocivo. O estudo “Patient Self-Referral for Radiologic Screening Tests” (J Am Board Fam Pract 2003; 16: 494-501) demonstra que de cada 1000 pessoas que fazem tomografias computadorizadas do corpo todo, além da alta carga de radiação recebida, 213 tem exames alterados sendo que destes 208 serão falso positivos, ou seja, mostrarão alguma alteração que levará a outros exames ainda mais perigosos para no final demonstrar que na verdade não tinha nenhum significado clinico. Nestes casos o Valor Preditivo Positivo (probabilidade de ter de fato o problema quando o exame der alterado) é de 2%. A maior parte dos poucos que forem realmente positivos não será sério ou perigoso à saúde. Além disso, estudos mostram que em média a cada 2-3 tomografias computadorizadas, a carga de radiação é semelhante a que pacientes sobreviventes de Hiroshima e Nagasaki  que tiveram risco aumentado de câncer experimentaram (Arch Intern Med. 2009; 169:2078-2086, N Engl J Med. 2007; 357:2277-2284 e Ann Emerg Med. 2011 ;58(1):1-7). Desta forma, não faz nenhum sentido tomografias para pacientes assintomáticos ou com sintomas recentes e frequentes pois há maior chance de se expor a risco de câncer do que se prevenir dele.

Houve, segundo o DataSus (http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sih/cnv/niuf.def), aproximadamente 10.000 internações por Linfoma não Hodgkin em 2009 ou 5 para 100.000 habitantes . No mesmo período há o registro de 3735 mortes por esta causa (http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/obt10uf.def) dentre mais de 1.103.000 óbitos, ou seja, 0,03% do total de óbitos.

Ainda em 2009 houve mais de 138.000 mortes por causa externa (acidente de carro, assassinato, etc..) o que representa 12,5% do total de óbitos (http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/ext10uf.def). Além da mortalidade por causa externa ser muito maior, mais de 85% morrem antes dos 60 anos enquanto que os que morrem por Linfoma não Hodgkin têm na maior parte das vezes mais de 60 anos. Ou seja, não se pode correr o risco de desviar o foco dos assassinatos, acidentes de trânsito e outras causas de morte prematuras relevantes por causa da doença de uma pessoa famosa.

Desta forma, quanto ao assunto Linfoma temos que torcer pela recuperação do ator mas não há nada de muito relevante ou diferente sobre este tema, já que grandes gânglios com prolongados períodos de febre devem ser investigados naturalmente. Não há nenhuma recomendação com base científica para as pessoas assintomáticas ficarem palpando axilas e virilhas e menos ainda fazerem exames radiológicos.

Câncer de próstata

20 ago

Por Gustavo Gusso

No dia 19 de agosto de 2011 o programa Mais Você da Ana Maria Braga discutiu câncer de próstata (http://maisvoce.globo.com/MaisVoce/0,,MUL1670517-10344,00.html) motivado por uma passagem da novela Insensato Coração que na verdade tratava de câncer no testículo. Como rastreamento de câncer no testículo ainda não está em pauta na mídia o assunto foi desviado para câncer de próstata. Mais uma vez foram convidados especialistas focais, no caso um oncologista e um urologista, para discutir rastreamento. Já se sabe que os especialistas focais sugerem práticas menos baseadas em estudos científicos quando o assunto é prevenção (Am Fam Physician 2001;63:1101-12). O oncologista cita como exemplo os EUA onde as pessoas aceitam mais o toque retal. Os EUA são um mau exemplo de sistema de saúde pelo uso irracional das tecnologias o que faz com que se gaste mais de 15% do PIB em saúde com indicadores piores que na Europa onde se gasta 8 a 9% em média.  Isto faz com que nos EUA este tipo de prática irracional leve a atividade médica a ser a terceira causa de morte perdendo apenas para infarto e câncer (JAMA 2000; 284 (4) 483-5).

Sabe-se hoje que não há evidência alguma para recomendar ou não o rastreio de câncer de próstata seja por toque retal ou PSA e menos ainda pelos dois. O U.S. Preventive Services Task Force, agência americana financiada exclusivamente por recursos públicos sem influência da indústria farmacêutica, classifica rastreio para câncer de próstata (ou seja pacientes sem sinal ou sintoma algum) como evidência I (indeterminada) até os 75 anos o que faz disso uma decisão do paciente (http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsprca.htm). Ou seja, não deveria haver campanhas pois não se sabe se os riscos superam os benefícios já que a chance de uma biópsia desnecessária, dentre outras intervenções causadas pelos falsos positivos, é 48 vezes maior que o benefício do diagnóstico precoce.  Após os 75 anos tem evidência D, ou seja, comprovadamente há mais danos que benefícios.

A reportagem também é contraditória pois o paciente que pegam de exemplo, que recebeu uma informação enviesada da produção do programa que o rastreio era extremamente necessário, tinha menos de 50 anos e o oncologista convidado diz que a recomendação (também sem fundamento científico) é para fazer toque retal E PSA após os 50 anos.

Ou seja, como rastreamento de câncer de próstata é um campo incerto, não há uma recomendação “oficial” ou científica como para mamografia (de 2 em 2 anos dos 50 aos 74 anos) ou para papanicolau (de 3 em 3 anos dos 25 aos 65 anos após duas normais) e é obrigação do médico informar riscos e benefícios para ajudar os pacientes quanto a melhor decisão. A imprensa não tem alertado para os riscos de cada conduta como falsos positivos (exame alterado quando não há nenhum problema) dando a impressão que cada exame, mesmo exame físico, traz apenas benefícios, exceto o desconforto do próprio exame. Além disso, muitas vezes se acusa determinada conduta racional de “econômica”, mas agências como o U.S. Preventive Services Task Force não avaliam custos e sim apenas as evidências científicas.

O paciente da reportagem, se seguir esta linha de raciocínio, agora deve consultar um cardiologista para fazer exames como Eletrocardiograma, um dermato para avaliar câncer de pele, se fumar deve ir no pneumologista, se beber ao psiquiatra, se não usa camisinha nas relações ao infectologista e assim por diante. Por isso o melhor profissional para se procurar para orientações quanto a prevenção é um generalista que não se foca em uma parte do corpo em nenhum dos seus empregos, pois se atuar como subespecialista em alguma das suas atividades (por exemplo, clinica geral de manhã e cardiologia à tarde) esta contamina o trabalho de generalista.  Além disso a conduta deve ser sempre individualizada, ou seja, não há uma fórmula pré-estabelecida para todo mundo.

É fundamental observar se sintomas podem ser os primeiros sinais de um problema maior. E se este problema for diagnosticado aí sim o oncologista, o urologista e demais subespecialistas devem ser acionados. Investigar precocemente os sintomas é diferente de “check up” ou rastreamento e entra em outro capítulo da medicina.

Prevenção, exames de rotina, check up

15 ago

Por Gustavo Gusso

Grande parte das informações incorretas veiculadas na mídia diz respeito ao tema exames de rotina ou o famoso “check up”. Esta ação pode ser definida como  “a aplicação de testes diagnósticos ou procedimentos para pessoas assintomáticas com o propósito de dividir elas em dois grupos: as pessoas que tem uma condição que irão se beneficiar de uma intervenção rápida e os que não irão se beneficiar desta intervenção” (Am Fam Physician 2001;63:513-22)

Muitos médicos e pesquisadores sérios do mundo todo acreditam que estamos vivendo neste campo uma nova indústria, que vem na esteira da indústria farmacêutica. Informações relevantes quanto ao risco dos exames e quanto ao benefício dos mesmos muitas vezes é omitido. Um bom artigo de revisão sobre o assunto chama-se "Screening for Cancer: Evaluating the Evidence" (Am Fam Physician 2001;63:513-22) de onde foi retirada a definição de rastreamento (ou "screening" ou "check up") citada acima. Para quem não é da área é importante que ao avaliar ou noticiar um exame de rastreamento alguns pontos sejam levados em consideração como:
•Características da doença:
–Significante impacto na saúde pública
–Período assintomático
–Desfecho modificável pelo tratamento disponível
•Características do teste:
–Sensível para detectar doença durante período assintomático
–Específico para minimizar falso positivo
–Aceitável pelos pacientes
•Características da população:
–Prevalência de doença suficientemente alta para justificar a medida (Valor Preditivo Positivo)
–Sistema de Saúde acessível
–Pacientes aceitando e concordando com possíveis tratamentos

(Mulley AG. Health maintenance and the role of screening. In: Goroll AH, May LA, Mulley AG. Primary care medicine. 3d ed. Philadelphia: Lippincott, 1995:13-6.)

Segue anexo uma tabela baseada no trabalho do Colégio Australiano de Médicos de Família e Comunidade (http://www.racgp.org.au/guidelines/redbook) e no U.S. Preventive Services Task Force (http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstopics.htm). Sumariza as atividades preventivas que os adultos devem realizar baseadas em estudos consistentes.

O livro “Estratégias da Medicina Preventiva”, traduzido pelo médico de família e comunidade Armando Norman, é um dos principais estudos já publicados sobre o tema o que faz de Geoffrey Rose uma figura lendária na medicina.  Duas outras recomendações de livros são: “Should I be tested for cancer? Maybe not and here´s why?” e “Overdiagnosed: Making people sick in the pursuit of health”

É importante ressaltar que a maior parte das medidas tem impacto populacional, ou seja, não é possível atribuir os mesmos resultados ao indivíduo (fato bastante discutido no livro do Rose).  Desta forma, nem sempre este tipo de prevenção é inócua e tanto os riscos quanto os benefícios devem ser avaliados. Pecar por excesso definitivamente não se aplica à boa medicina que está praticamente inviabilizada no sistema de saúde privado brasileiro em que o paciente é se comporta involuntariamente como consumidor.  Nunca a máxima “primum non nocere” foi tão verdadeira.

Nada substitui hábitos saudáveis como atividade física regular e alimentação balanceada, sem esquecer interrupção de tabagismo e consumo moderado de álcool quando houver abuso. O que mais leva a morte prematura é baixa renda e acesso precário a educação e emprego. O potencial dos exames e medicamentos é extremamente restrito quando o tema é prevenção de doenças e frequentemente o que tem sido vendido na mídia por especialistas não tem fundamento científico.  Lamentavelmente todos irão morrer de alguma causa e duas das principais atividades dos médicos, também pouco divulgadas, além do diagnóstico precoce através de história e exame físico adequados e tratamento efetivo de problemas estabelecidos,  são uso racional da tecnologia disponível e minimizar o sofrimento das pessoas e das famílias no momento da morte.

Saúde da criança

14 ago

Por Gustavo Gusso

Na edição do Fantástico do dia 24/04/2011 (http://fantastico.globo.com/Jornalismo/FANT/0,,MUL1660059-15605,00.html) o presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria diz aos 12 minutos que 30% dos atendimentos de rotina das crianças e 43% das urgências não são feitos por pediatras. Este dado é passado como alarmante mas isso não corresponde a realidade.

Na Europa ocidental, Canadá, Austrália e Nova Zelândia a grande maioria dos atendimentos de rotina das crianças é feito por médicos de família (especialidade que no Brasil é reconhecida pela Associação Médica Brasileira com o nome de medicina de família e comunidade) que pode ser brevemente como um clinico geral que se especializou, ou seja fez residência ou prova de titulo e demonstrou capacidade para atender os problemas de saúde mais frequentes da população independente do sexo, idade ou órgão afetado.

Ou seja, o que deve ser avaliado é se o generalista que esta atendendo as crianças é capacitado e não se é pediatra. Na residência de medicina de família e comunidade o treino ambulatorial em puericultura  é maior que o treino da residência em pediatria que dedica grande parte da sua carga horária ao hospital e a problemas graves e raros.

A literatura corrobora esta informação e não há diferença no desfecho da puericultura realizada por pediatras, médicos de família e enfermeiros.  Os pediatras em geral marcam mais retornos o que, no caso de crianças saudáveis, também não se justifica cientificamente (J Pediatr (Rio J) 2003;79(Supl.1):S13-S22) exceto por uma questão comercial para movimentar o consultório particular. O mesmo vale para retornos frequentes ao ginecologista pois papanicolau pode ser feito a cada 3 anos se houver dois exames normais.  O problema é que a cada retorno aumenta a chance de uma intervenção desnecessária e o cultivo da cultura da medicalização de processos naturais desde a infância.

Enfim, não há nada mais natural no mundo desenvolvido que o medico de família fazer puericultura e pré-natal de baixo risco. É algo recomendado pela ciência e não um erro do sistema de saúde brasileiro.  Nos países desenvolvidos, exceto os EUA que tem um sistema de saúde desorganizado, pouco custo-efetivo e que tem servido de exemplo negativo, os próprios pediatras levam seus filhos no médico de família e ficam responsáveis apenas por problemas mais raros e graves como UTI neonatal, por exemplo.

Ou seja, um sistema de saúde custo-efetivo não pode pagar a um profissional que estudou 6 anos na graduação mais 2 a 5 na pós graduação para fazer apenas puericultura, pré-natal de baixo risco ou papanicolau, seja no público ou privado. Mesmo se o privado optar por este caminho como ocorre no Brasil, a conta da baixa custo efetividade só pode ser paga com renuncia fiscal (desconto no imposto de renda, etc..), ou seja, deixando de arrecadar para o sistema como um todo e sacrificando a parte pública. E por isso a vaga das residências devem ser controladas como faz grande parte dos países desenvolvidos com sistemas de saúde públicos e universais. Nestes locais 40% de todos os médicos que se formam devem seguir a medicina de família sendo que a pediatria detém aproximadamente 10% das vagas da medicina de família ou 4% do total (ver figura abaixo ou em http://www.carms.ca/index.html). Muitas vezes brasileiros mal acostumados com uma saúde comercial e financiada com a miséria e dificuldade de acesso de parte da população reclama dos sistemas de saúde ingleses, holandeses, dinamarqueses, etc.. justamente porque nestes lugares não se pode fazer da saúde um shopping center e se oferece o que a ciência atesta como custo efetivo.

Portanto, o principal problema não é a falta de pediatra mas a insistência em focar na puericultura. Em nenhum pais do mundo 100% das crianças são atendidas apenas por pediatras e mesmo em países com sistemas de saúde confusos como os EUA o medico de família faz puericultura em áreas rurais. Mesmo que a cultura de ir ao pediatra continue na parte privada e pouco efetiva do sistema de saúde brasileiro, a imprensa e as pessoas que fazem a mídia, em geral de classe média e alta e que frequentam pediatras privados, devem basear as informações em dados científicos ou relatando como ocorre em lugares com sistemas de saúde mais avançados, ou seja universais e equânimes e que não deixam o aspecto comercial dominar. O link da internet não mostra mas no final da reportagem a apresentadora Patricia Poeta diz algo como “não há nada pior que seu filhe estar com febre a noite e não ter o celular do pediatra”. Mesmo a parte da população que vai ao pediatra muitas vezes faz através de planos de saúde  e não tem acesso ao celular do mesmo. Ou seja, é uma parcela estimada de 5% da população que tem este luxo. Em países desenvolvidos também há rodizio de sobreaviso e plantão entre os médicos de família e frequentemente não é o “medico da família” que faz o atendimento fora do horário. Ou seja,  o comentário da apresentadora é direcionado a uma parcela muito restrita da população e ajuda a criar uma falsa sensação de caos nesta área.

Vagas na Residência do Canadá em 2011

Câncer de Mama

14 ago

Por Gustavo Gusso

A edição do Jornal Nacional de 05/07/2011 (http://g1.globo.com/jornal-nacional/noticia/2011/07/mulheres-enfrentam-crucis-para-conseguir-tratamento-de-cancer-de-mama.html) lança duvida na recomendação de se fazer rastreamento em mulheres de 50 a 69 anos ou antes.. Aos 2 min e 30 segundos o mastologista Carlos Alberto Ruiz diz que a recomendação é relacionada a limitação orçamentária.

Esta informação não corresponde a verdade pois os estudos que suportam a recomendação dos exames regulares a partir dos 50 anos avaliam apenas risco e benefício para a população rastreada e não custos. A informação incorreta é que hoje a sugestão é prorrogar até os 74 anos e não interromper aos 69, de acordo com a  agência americana US Preventive Services Task Force que não é financiada pela industria farmacêutica e é coordenada por epidemiologistas e não por subespecialistas (http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf09/breastcancer/brcanrs.htm).

Os melhores profissionais que estudam recomendações de rastreamento populacional são epidemiologistas, em especial os que não se dedicam a apenas uma área do corpo humano como mastologistas pois são várias as possibilidades de exames de rotina e a decisão deve ser baseada em dados epidemiológicos. Ou seja, se o rastreamento leva a redução da mortalidade geral e se os benefícios superam o risco. Não adianta rastrear muito uma doença por um especialista e a pessoa morrer por outra com a qual não se preocupava e não é saudável frequentar inúmeros especialistas para rastrear .

No caso de mamografia o risco de falso positivo é somado a cada nova mamografia e após 10 mamografias a chance de uma mulher ter tido um falso positivo (exame alterado quando na verdade a mama estava normal) é de aproximadamente 50%  (N Engl J Med, vol 338, num 16, pags 1089 a 1096) . Cada falso positivo na mamografia pode desencadear uma sucessão de falso positivos e a possibilidade de amputação desnecessária da mama não é desprezível.  Desta forma, o dado fornecido de um serviço específico que 15% das mulheres que têm câncer de mama diagnosticado tem menos de 45 anos nada mais é que um dado de um serviço e que não quer dizer nada em termos de recomendação para rastreamento populacional (aquele em que todas as pessoas, independente da história pessoal, são convocadas).  Como o câncer de mama antes dos 50 anos é bem menos prevalente, a chance de falso positivo, e portanto de dano,  é maior

Assim sendo, os riscos precisam ser individualizados e quando a pessoa tem que fazer mamografia antes dos 50 anos é porque tem uma história familiar ou um achado no exame clinico (que deve ser feito anualmente desde os 40 anos). Ou seja, esta mamografia antes dos 50 anos a rigor não é um rastreamento populacional como o que estava sendo discutido na reportagem, mas um exame solicitado ao indivíduo que tem uma história só dele.

Como as possibilidades de recomendações e de exames de rastreamento são muitas, o profissional mais adequado para “check up” é um generalista atualizado que consegue através da história traçar a melhor estratégia individual levando em consideração todos os aspectos da pessoa e não apenas um exame de uma parte do corpo.

Hepatites

11 ago

Por Gustavo Gusso

O medico Drauzio Varella falou sobre Hepatites em uma série para o Fantástico (http://fantastico.globo.com/Jornalismo/FANT/0,,MUL1667650-15605,00.html) Na série dá a impressão que é uma epidemia sem controle e que todos devem fazer os testes. Os estudos de prevalência do problema são muito variados. O jornalista-médico não especifica a origem dos números mas se forem feitos a partir de ambulatorios especializados em hepatites podem se apresentar enviesados.

Na literatura não há consenso de quem deve fazer os testes. O US Preventive Services Task Force (http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/3rduspstf/hepcscr/hepcrs.htm) sugere que não há estudos que demonstrem  que o rastreamento de hepatite C na população geral diminui incidência de cirrose, cãncer hepatocelular ou mortalidade. Mesmo sem estudos conclusivos o órgão diz que quem fez transfusão ou diálise antes da década de 90, teve comportamento promíscuo, usou drogas ilegais ou injetáveis pode se beneficiar do exame de rastreamento para hepatite C.

Quanto a hepatite B a recomendação é de fato rastreamento em gestantes através de HBsAg (http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspshepb.htm). Ou seja, descobrir enquanto está gravida é correto e não houve erro ou atraso caso a mulher nunca tenha tido sintomas.

Ou seja, é um campo incerto e apesar dos números apresentados pelo Drauzio Varella  não há motivo nenhum para pãnico nem estudo que comprove que toda população deve ser testada.  Todo teste ou exame tem riscos e beneficios e é necessário mais estudos para dizer o que deve ser feito na população saudável em relação à detecção de hepatite C. O que se sabe é que droga injetável ainda é um importante veículo de transmissão e o usuário deve ser tratado de várias formas, inclusive com políticas de redução de danos.

A população que tem hábitos minimamente saudáveis não precisa ficar alarmada.