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Mais uma vez a próstata

9 dez

No sábado dia 7/12/13 o Jornal da Band, que é um bom jornal mas tem uma editoria de saúde sofrível porque trata de temas complexos de forma simplificada, fez uma reportagem bastante enviesada sobre rastreamento de câncer de próstata (http://noticias.band.uol.com.br/jornaldaband/videos/2013/12/07/14783243-idade-minima-para-exame-de-prostata-aumenta.html). A reportagem critica a tímida porém correta decisão da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) de aumentar em cinco anos a idade mínima para iniciar o rastreamento. Embora a entidade com maior reputação sem conflitos de interesse noticiados que é o US Preventive Services Task Force classifique o rastreamento como nocivo (http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/prostatecancerscreening.htm) por causa da chance de falso positivo e do sobrediagnóstico (diagnóstico de tumores que não causariam prejuízo), a SBU dá um pequeno e sensato passo que jornais de excelência como o The New York Times comemorariam. O próprio inventor do PSA disse taxativamente: “Eu nunca sonhei que a minha descoberta de quatro décadas atrás conduziria a um desastre de saúde pública com fins lucrativos. A comunidade médica tem de enfrentar a realidade e parar o uso inadequado de PSA para rastreio. Fazer isso seria economizar bilhões de dólares e salvar milhões de homens parando tratamentos desnecessários e debilitantes” (http://www.nytimes.com/2010/03/10/opinion/10Ablin.html?_r=0)

Mas a reportagem simplesmente não toca no outro lado da moeda. Ao contrário, faz o terrorismo ao entrevistar um homem que teve o câncer detectado por rastreamento aos 38 anos. Qualquer estudante de medicina do segundo ano já sabe com noções elementares de epidemiologia que não se toma decisões com base em histórias pessoais. Os estudos devem envolver grupos de pessoas. E de preferência as decisões devem ser baseadas em ensaios clínicos randomizados. Os melhores estudos têm demonstrado que o rastreamento de câncer de próstata tem mais riscos que benefícios.

Na reportagem o Professor Miguel Srougi diz primeiro que aquele homem de 38 anos se não tivesse feito o rastreamento estaria morto. Depois diz que as pessoas merecem fazer o exame se tiverem “medo” de câncer de próstata. Como as pessoas não nascem com “medos” e esta é uma construção cultural, resta a pergunta: “quem é que está colocando o medo de câncer de próstata na cabeça dos homens”?

Nunca é demais lembrar que não é função da medicina fazer um homem morrer aos 38 de câncer de próstata após ter feito check up cardiaco ou vice-versa. Seria estranho um Professor de Urologia ir ao enterro de um homem de 38 anos que morreu de infarto e dizer aos familiares: “pelo menos a próstata estava intacta”. Ou seja, temos que focar nos riscos individuais e para que isso ocorra o generalista é o responsável por rastreamentos individualizados nos países com sistemas de saúde saudáveis. Ninguém vai conseguir fazer “check up” indo a 50 especialistas (a Associação Médica Brasileira reconhece mais de 50 especialidades). Não faz parte do mundo real, concreto e racional.

De novo a próstata subvertendo a ordem

28 jan

O texto http://www1.folha.uol.com.br/fsp/opiniao/90939-no-rastro-do-cancer-de-prostata.shtml  ia razoavelmente bem até o trecho  “Por hora, parece ainda ser mais seguro recomendar o rastreamento a cada um ou dois anos a homens com idade entre 50 e 75 anos.”

Enfim, descreve muito bem as incertezas e “por isso” “melhor prevenir que remediar”, “melhor pecar por excesso”, e tantos outros aforismos que servem a medicina comercial, judicializada e tecnocrática mas não ao cada vez mais atual “primum non nocere”. Enfim, com o mesmo texto a conclusão poderia (e deveria) ser “com tantas incertezas, melhor não intervir (rastrear) a não ser que haja algum motivo para isso como sinais ou sintomas”.

Importante lembrar que a principal agência que estuda e publica sobre rastreamento coloca como NOCIVO o rastreamento sem critério clinico, ou seja, apenas pela idade, sugerido pelos autores: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/prostatecancerscreening.htm

Cirurgia para câncer de próstata localizado não é melhor que observação

22 jul

Quanto ao estudo que demonstra que no geral observação e prostatectomia para câncer de próstata localizado não têm diferença estatística no desfecho (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1113162), o Jorge Pontual até que deu a notícia bem, mas o Gerson Camarotti emitiu uma opinião que confunde bastante o telespectador aos 4:50 dizendo que assim como a mulher tem um ginecologista, os homens deveriam ter um urologista (http://globotv.globo.com/globo-news/globo-news-em-pauta/v/novo-estudo-questiona-eficiencia-da-cirurgia-de-cancer-de-prostata/2049388/).

Nos países desenvolvidos com sistemas de saúde bem avaliados nem as mulheres “têm” necessariamente ginecologista, nem os homens “têm” urologista. Afinal, são profissionais habilitadíssimos a tratar doenças o que nem sempre está presente e, portanto, devem ser em numero limitado, de acordo com a quantidade de problemas destas respectivas áreas. Ou seja, o objetivo de um sistema de saúde não é fornecer um especialista de cada área para cada cidadão utilizar rotineiramente ou mesmo como porta de entrada para eventuais problemas. O US Task Force, inclusive mudou a recomendação e atualmente desencoraja o rastreamento rotineiro de câncer de próstata pois os prejuízos superam os benefícios (antes sugeria discutir riscos e benefícios com os pacientes): http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/prostatecancerscreening.htm

Câncer de próstata

20 ago

Por Gustavo Gusso

No dia 19 de agosto de 2011 o programa Mais Você da Ana Maria Braga discutiu câncer de próstata (http://maisvoce.globo.com/MaisVoce/0,,MUL1670517-10344,00.html) motivado por uma passagem da novela Insensato Coração que na verdade tratava de câncer no testículo. Como rastreamento de câncer no testículo ainda não está em pauta na mídia o assunto foi desviado para câncer de próstata. Mais uma vez foram convidados especialistas focais, no caso um oncologista e um urologista, para discutir rastreamento. Já se sabe que os especialistas focais sugerem práticas menos baseadas em estudos científicos quando o assunto é prevenção (Am Fam Physician 2001;63:1101-12). O oncologista cita como exemplo os EUA onde as pessoas aceitam mais o toque retal. Os EUA são um mau exemplo de sistema de saúde pelo uso irracional das tecnologias o que faz com que se gaste mais de 15% do PIB em saúde com indicadores piores que na Europa onde se gasta 8 a 9% em média.  Isto faz com que nos EUA este tipo de prática irracional leve a atividade médica a ser a terceira causa de morte perdendo apenas para infarto e câncer (JAMA 2000; 284 (4) 483-5).

Sabe-se hoje que não há evidência alguma para recomendar ou não o rastreio de câncer de próstata seja por toque retal ou PSA e menos ainda pelos dois. O U.S. Preventive Services Task Force, agência americana financiada exclusivamente por recursos públicos sem influência da indústria farmacêutica, classifica rastreio para câncer de próstata (ou seja pacientes sem sinal ou sintoma algum) como evidência I (indeterminada) até os 75 anos o que faz disso uma decisão do paciente (http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsprca.htm). Ou seja, não deveria haver campanhas pois não se sabe se os riscos superam os benefícios já que a chance de uma biópsia desnecessária, dentre outras intervenções causadas pelos falsos positivos, é 48 vezes maior que o benefício do diagnóstico precoce.  Após os 75 anos tem evidência D, ou seja, comprovadamente há mais danos que benefícios.

A reportagem também é contraditória pois o paciente que pegam de exemplo, que recebeu uma informação enviesada da produção do programa que o rastreio era extremamente necessário, tinha menos de 50 anos e o oncologista convidado diz que a recomendação (também sem fundamento científico) é para fazer toque retal E PSA após os 50 anos.

Ou seja, como rastreamento de câncer de próstata é um campo incerto, não há uma recomendação “oficial” ou científica como para mamografia (de 2 em 2 anos dos 50 aos 74 anos) ou para papanicolau (de 3 em 3 anos dos 25 aos 65 anos após duas normais) e é obrigação do médico informar riscos e benefícios para ajudar os pacientes quanto a melhor decisão. A imprensa não tem alertado para os riscos de cada conduta como falsos positivos (exame alterado quando não há nenhum problema) dando a impressão que cada exame, mesmo exame físico, traz apenas benefícios, exceto o desconforto do próprio exame. Além disso, muitas vezes se acusa determinada conduta racional de “econômica”, mas agências como o U.S. Preventive Services Task Force não avaliam custos e sim apenas as evidências científicas.

O paciente da reportagem, se seguir esta linha de raciocínio, agora deve consultar um cardiologista para fazer exames como Eletrocardiograma, um dermato para avaliar câncer de pele, se fumar deve ir no pneumologista, se beber ao psiquiatra, se não usa camisinha nas relações ao infectologista e assim por diante. Por isso o melhor profissional para se procurar para orientações quanto a prevenção é um generalista que não se foca em uma parte do corpo em nenhum dos seus empregos, pois se atuar como subespecialista em alguma das suas atividades (por exemplo, clinica geral de manhã e cardiologia à tarde) esta contamina o trabalho de generalista.  Além disso a conduta deve ser sempre individualizada, ou seja, não há uma fórmula pré-estabelecida para todo mundo.

É fundamental observar se sintomas podem ser os primeiros sinais de um problema maior. E se este problema for diagnosticado aí sim o oncologista, o urologista e demais subespecialistas devem ser acionados. Investigar precocemente os sintomas é diferente de “check up” ou rastreamento e entra em outro capítulo da medicina.