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Prevalência de hepatites

28 ago

Por Gustavo Gusso

No dia 25 de agosto de 2011 no Jornal da Band (http://www.band.com.br/jornaldaband/na-integra.asp?v=2c9f94b43203841c013207a1587802a2) falou sobre a oferta de teste rápido para hepatites B e C. A transmissão de hepatite B se dá principalmente pela via sexual enquanto a C ocorre mais em usuários (ou ex usuários) de drogas injetáveis ou quem fez transfusão antes da década de 90.

A especialista entrevistada diz que “estima-se que mais de hum milhão de brasileiros estão infectados embora tenha apenas 100 mil diagnosticados”. Os estudos feitos em doadores de sangue ou outras amostras de conveniência  não podem ser extrapolados para a população em geral e então é mais correto dizer que não se sabe quantas pessoas estão infectadas. A Professora Emérita da John Hopkins, Barbara Starfield que faleceu este ano, dizia nas suas palestras que se fossemos somar todas as prevalências de doenças que os especialistas dizem que existe, o mundo teria que ter quatro vezes mais gente.

Não há consenso de quem deve ser testado para hepatites assim como não há nenhum estudo que demonstre que o teste na população em geral ajuda a diminuir a morbi-mortalidade.  Quando não há estudo as ações devem ser racionais seguindo os preceitos do “primum non nocere”

Um resumo das recomendações para teste da hepatite C das agências americanas de maior reputação elaborado pelo Up to Date segue abaixo em inglês. Em suma, quanto a hepatite C  tem maior chance de os benefícios superarem os riscos:

  • pessoas com alguma alteração em exames hepáticos como TGO
  • pessoas com histórico de uso de droga injetável
  • pessoas que fizeram transfusão antes de 1992
Já o único consenso para teste da hepatite B é que seja feito nas gestantes (http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspshepb.htm) sendo que há evidências contrárias às recomendações para se testar a população em geral. Porém, mesmo sem estudos conclusivos, se for feita uma ação em massa para hepatite B, os grupos populacionais que provavelmente se beneficiariam, ou seja, os riscos seriam menores que os benefícios são, segundo o Up to Date:
  • homens que praticam ou praticaram sexo com homens
  • usuários ou ex usuários de drogas injetáveis
  • pessoas com história de múltiplos parceiros sexuais

Ou seja, o que está sendo oferecido pelo Ministério da Saúde não tem nenhuma sustentação científica e pode estar proporcionando mais dano que benefício a população que fará o teste rápido sem nenhum critério de elegibilidade. É importante lembrar que nenhum teste é isento de risco e mesmo os exames para fins de “prevenção” devem ser avaliados de forma criteriosa e as estratégias (quais exames para quais pessoas) devem ser sempre individualizadas. Este tipo de ação de rastreamento não pode, portanto, ter utilização política nem tampouco substituir a oferta de um generalista qualificado que poderia ajudar a população a se orientar quanto a melhor estratégia preventiva a ser adotada.  As ações neste sentido tem sido mais tímidas que as ofertas de rastreamento populacional sendo que estas são mais perigosas e muitas vezes carecem de embasamento científico.

Resumo de rastreamento de hepatite C no Up to Date.

United States Preventive Services Task Force — The United States Preventive Services Task Force (USPSTF) recommends against routine screening for hepatitis C virus (HCV) infection in asymptomatic adults who are not at increased risk for infection [1]. In addition, they found insufficient evidence to make a recommendation for or against routine screening in adults at high risk for HCV infection. In making this recommendation the USPSTF notes potential harms of screening and treatment including labeling of the patient, adverse treatment effects, and unnecessary liver biopsies.

This recommendation should be interpreted as suggesting the need for additional research [2]. A response from the Centers for Disease Control and Prevention to the USPSTF recommendation emphasizes that medical and public health professionals should continue the practice of screening persons for risk factors, and offering testing to those at increased risk [3].

Centers for Disease Control and Prevention — The Centers for Disease Control and Prevention recommend that testing for HCV should be routine in patients at increased risk for infection, including those who (www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5203.pdf andhttp://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5912a1.htm):

  • Ever injected illegal drugs
  • Received clotting factors made before 1987
  • Received blood/organs before July 1992
  • Were ever on chronic hemodialysis
  • Have evidence of liver disease (elevated alanine aminotransferase [ALT] level)
  • Are infected with HIV

Testing should also be performed based upon the need for exposure management including:

  • Healthcare, emergency, and public safety workers after needle stick/mucosal exposure to HCV-positive blood
  • Children born to HCV-positive women

Routine testing is not recommended (unless an additional risk factor is identified) in:

  • Healthcare, emergency medical, and public safety workers
  • Pregnant women
  • Household (non-sexual) contacts of HCV-positive persons
  • The general population

The need for testing is uncertain in the following groups:

  • Recipients of transplanted tissue after 1992
  • Intranasal cocaine or other non-injecting illicit drug users
  • Those with a history of tattooing, body piercing
  • Those with a history of sexually transmitted diseases or multiple sex partners
  • Long-term steady sexual partners of HCV-positive persons

National Institutes of Health — The National Institutes of Health (NIH) consensus guidelines are similar to those of the CDC. In addition to the CDC guidelines, the NIH guidelines recommended screening individuals who:

  • Received a blood transfusion or organ transplantation prior to 1990 (rather than 1992)
  • Have had multiple sexual partners
  • Are spouses or household contacts of HCV-infected patients
  • Share instruments for intranasal cocaine use

American Association for the Study of Liver Diseases — A 2009 practice guideline issued by the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) recommends testing for the following groups [4]:

  • Those who have injected illicit drugs in the recent and remote past, including those who injected only once and do not consider themselves to be drug users
  • Those with conditions associated with a high prevalence of HCV including patients with HIV infection, those with hemophilia who received clotting factor concentrates before 1987, persons who were ever on hemodialysis, and those with unexplained abnormal aminotransferase levels
  • Prior recipients of transfusions or organ transplants before July 1992, including those who were notified that they received blood from a donor who later tested positive for HCV infection
  • Children born to HCV-infected mothers
  • Healthcare, emergency and public safety workers after a needle stick injury or mucosal exposure to HCV-positive blood
  • Current sexual partners of HCV-infected persons

Authors’ recommendations — Our general approach is consistent with the guidelines recommended by the AASLD. Notably, the presence of an abnormal serum ALT level, any history of injection drug use, or a history of blood transfusion before 1992 identified 85 percent of HCV RNA positive participants between the ages 20 to 59 in the most recent National Health and Nutrition Examination Survey in the United States [5].

Hepatites

11 ago

Por Gustavo Gusso

O medico Drauzio Varella falou sobre Hepatites em uma série para o Fantástico (http://fantastico.globo.com/Jornalismo/FANT/0,,MUL1667650-15605,00.html) Na série dá a impressão que é uma epidemia sem controle e que todos devem fazer os testes. Os estudos de prevalência do problema são muito variados. O jornalista-médico não especifica a origem dos números mas se forem feitos a partir de ambulatorios especializados em hepatites podem se apresentar enviesados.

Na literatura não há consenso de quem deve fazer os testes. O US Preventive Services Task Force (http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/3rduspstf/hepcscr/hepcrs.htm) sugere que não há estudos que demonstrem  que o rastreamento de hepatite C na população geral diminui incidência de cirrose, cãncer hepatocelular ou mortalidade. Mesmo sem estudos conclusivos o órgão diz que quem fez transfusão ou diálise antes da década de 90, teve comportamento promíscuo, usou drogas ilegais ou injetáveis pode se beneficiar do exame de rastreamento para hepatite C.

Quanto a hepatite B a recomendação é de fato rastreamento em gestantes através de HBsAg (http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspshepb.htm). Ou seja, descobrir enquanto está gravida é correto e não houve erro ou atraso caso a mulher nunca tenha tido sintomas.

Ou seja, é um campo incerto e apesar dos números apresentados pelo Drauzio Varella  não há motivo nenhum para pãnico nem estudo que comprove que toda população deve ser testada.  Todo teste ou exame tem riscos e beneficios e é necessário mais estudos para dizer o que deve ser feito na população saudável em relação à detecção de hepatite C. O que se sabe é que droga injetável ainda é um importante veículo de transmissão e o usuário deve ser tratado de várias formas, inclusive com políticas de redução de danos.

A população que tem hábitos minimamente saudáveis não precisa ficar alarmada.