Victoza (liraglutida) e Veja

21 set

Em setembro de 2011 (sempre setembro) a revista Veja anunciou na sua capa um medicamento “milagroso” para perder peso. Confesso que não postei nada na época aqui neste blog porque não sabia por onde começar, tamanha falta de sensatez. Hoje com a poeira baixada e estimulado por um post do blog Brontossauro em Meu Jardim (http://scienceblogs.com.br/brontossauros/2011/09/a-veja-e-os-perigos-do-victoza/) sistematizo aqui algumas informações coletadas por Carlos Hotta.

1- Efeitos colaterais do Victoza: 7–40% dos pacientes tiveram náusea, 2–17% tiveram vômitos e 4–18,7% tiveram diarréia.

2 –Há boas razões para se achar que a liraglutida pode causar câncer. ratos e camundongos injetados com liraglutida tiveram um aumento em tumores de tireóide, muitos deles malignos. A empresa que fabrica o medicamento só conseguiu aprová-lo junto à Food and Drug Association (FDA) após se comprometer a monitorar por aumentos na frequência de câncer an tireóide em humanos nos próximos 15 anos. Além disso eles iniciaram um estudo de 5 anos para estudar a fundo os possíveis efeitos da droga na tireóide.

3- Na caixa do Victoza está escrito em uma faixa preta: “Por ser incerta a relevância para humanos das descobertas sobre tumores das céluals-C na tioreóide de roedores, prescreva Victoza somente para pacientes cujos benefícios potenciais sejam considerados maiores que o risco potencial”.

4- Victoza pode aumentar o risco de pancreatite, uma doença potencialmente grave.

5- Há o potencial da incidência de reações alérgicas ao Victoza por ser um peptídeo

6- O uso da liraglutida para perder peso ainda não foi aprovado pela ANVISA!

Mesmo com todos os indícios do medicamento ter mais risco que benefício, ao menos no tratamento da obesidade, na época da reportagem houve lista de espera nas farmácias para aquisição.

20 exames que seu médico não deveria pedir

7 set

No Brasil chegamos a um ponto que em algumas matérias sobre saúde deveríamos inverter o título. Nesta reportagem, http://revistavivasaude.uol.com.br/saude-nutricao/79/artigo154923-1.asp A médica entrevistada foi precisa: “A necessidade de exames complementares deve ser avaliada pelo médico, de acordo com o risco que aquele paciente apresenta, seja pela apresentação de um sintoma, pela história familiar ou seus hábitos e costumes”.

Ou seja, não há uma relação que serve para todas as pessoas e exames em excesso representam risco a saúde. Mesmo com este depoimento a reportagem seguiu adiante de forma iatrogênica e diz que “entrevistou 25 especialistas”. O melhor profissional para definir a estratégia de exames é o generalista como o médico de família pois consegue perceber quais são os maiores riscos e não tem o viés de um órgão, sistema orgânico, sexo ou faixa etária.

Os únicos exames que devem ser pedidos a todas pessoas sem avaliação prévia de risco de acordo com  o US Preventive Services Task Force (http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstopics.htm) são:

1. teste do pezinho em crianças (que inclui hipotireoidismo congênito)

2. papanicolau em mulheres dos 21 aos 65 anos de 3 em 3 anos após dois normais

3. mamografia dos 50 aos 74 anos

4. sangue oculto nas fezes anualmente, retossigmoidoscopia a cada 5 anos ou colonoscopia a cada 10 anos dos 50 aos 75 anos

5. perfil lipídico em mulheres com mais de 45 anos e em homens com mais de 35 anos

Um dia perguntei a Professoras do Departamento de Medicina de Família e Comunidade da Universidade de Toronto se era comum no Canadá urologistas irem na televisão advogarem por exames controversos como PSA e elas disseram: “é melhor para eles não fazerem isso”. Ou seja, reportagens deste tipo são reflexo da sociedade que vivemos. No caso do Brasil há uma ignorância disseminada.

“Ginástica em gotas” na capa da Veja

19 ago

Sobre a capa da Veja desta semana o médico Leonardo Graever informa que enviou a mensagem abaixo a revista. De fato ginástica em gotas não existe e é uma metáfora que não ajuda os obesosImage. Hormônios fornecidos como medicamentos para emagrecer têm mais riscos que benefícios até o momento e não é recomendado.  Nada substitui alimentação saudável e atividade física.

“Queridos Editores,
Foi com profunda tristeza e revolta que li hoje a capa da nova edição da revista, fazendo alusão a um hormônio, chamado Irisina. Sou médico, não conheço o tal hormônio e de maneira nenhuma questiono o teor científico da reportagem. No entanto, sem ao menos abrir a revista, percebo o desserviço à população, estampado na capa.
Nesta, ressalta-se a propriedade do hormônio em auxiliar na queima das calorias e na perda de peso. Até aí tudo bem. Porém, fecha-se a frase com a infeliz conclusão, equivocada e por demais perniciosa: “e abre caminho para a ginástica em gotas”.
Embora ciente de que o objetivo principal, mesmo que inadequado, seja chamar a atenção do potencial leitor e vender a revista, reduzir os benefícios da atividade física à perda de calorias e ao emagrecimento, negligenciando a sua importância em outros aspectos da saúde, como na redução do risco cardiovascular e na saúde mental, apenas para citar dois exemplos, é nefasto.
Mesmo que a reportagem desfaça essa primeira impressão, e acredito que o faça, dada a competência de seus jornalistas, para quem passa pela banca de jornal e recebe o imprint semântico dessa capa, o mal está feito. No afã de vender a revista, os senhores estão fazendo apologia à preguiça, e sendo profundamente irresponsáveis quanto à educação em saúde do cidadão. Estão vendendo doença.”

Os homens e os médicos

14 ago

Para explicar todos os equívocos da matéria “Os sete médicos essenciais ao homem com mais de 50 anos” (http://minhavida.uol.com.br/saude/galerias/15478-os-sete-medicos-essenciais-ao-homem-com-mais-de-50-anos) demandaria talvez um livro. Enfim, em suma a matéria consegue de forma tortuosa demonstrar porque não se pode praticar saúde e prevenção pensando em doenças e em especialistas focais. Na verdade esqueceu de muitos médicos como ortopedistas, já que há um quadro endêmico de acidentes de carros e motos. Cada pessoa, dependendo da história pessoal e familiar, dos hábitos de vida e de fatores de risco deve traçar uma estratégia preventiva própria junto ao seu médico de família ou clinico geral. O objetivo da medicina (ou mesmo da urologia) não é fazer a pessoa morrer aos 52 de infarto com a próstata intacta. Ou seja, são conclusões praticamente empíricas e a sociedade começa a se dar conta através de constatações absurdas como a de que para praticar prevenção é necessário 7 médicos que pediriam exames repetidos e sugeririam, provavelmente, medicamentos e condutas conflitantes ou totalmente descoordenadas.

Cirurgia para câncer de próstata localizado não é melhor que observação

22 jul

Quanto ao estudo que demonstra que no geral observação e prostatectomia para câncer de próstata localizado não têm diferença estatística no desfecho (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1113162), o Jorge Pontual até que deu a notícia bem, mas o Gerson Camarotti emitiu uma opinião que confunde bastante o telespectador aos 4:50 dizendo que assim como a mulher tem um ginecologista, os homens deveriam ter um urologista (http://globotv.globo.com/globo-news/globo-news-em-pauta/v/novo-estudo-questiona-eficiencia-da-cirurgia-de-cancer-de-prostata/2049388/).

Nos países desenvolvidos com sistemas de saúde bem avaliados nem as mulheres “têm” necessariamente ginecologista, nem os homens “têm” urologista. Afinal, são profissionais habilitadíssimos a tratar doenças o que nem sempre está presente e, portanto, devem ser em numero limitado, de acordo com a quantidade de problemas destas respectivas áreas. Ou seja, o objetivo de um sistema de saúde não é fornecer um especialista de cada área para cada cidadão utilizar rotineiramente ou mesmo como porta de entrada para eventuais problemas. O US Task Force, inclusive mudou a recomendação e atualmente desencoraja o rastreamento rotineiro de câncer de próstata pois os prejuízos superam os benefícios (antes sugeria discutir riscos e benefícios com os pacientes): http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/prostatecancerscreening.htm

Prevalência de hepatites

28 ago

Por Gustavo Gusso

No dia 25 de agosto de 2011 no Jornal da Band (http://www.band.com.br/jornaldaband/na-integra.asp?v=2c9f94b43203841c013207a1587802a2) falou sobre a oferta de teste rápido para hepatites B e C. A transmissão de hepatite B se dá principalmente pela via sexual enquanto a C ocorre mais em usuários (ou ex usuários) de drogas injetáveis ou quem fez transfusão antes da década de 90.

A especialista entrevistada diz que “estima-se que mais de hum milhão de brasileiros estão infectados embora tenha apenas 100 mil diagnosticados”. Os estudos feitos em doadores de sangue ou outras amostras de conveniência  não podem ser extrapolados para a população em geral e então é mais correto dizer que não se sabe quantas pessoas estão infectadas. A Professora Emérita da John Hopkins, Barbara Starfield que faleceu este ano, dizia nas suas palestras que se fossemos somar todas as prevalências de doenças que os especialistas dizem que existe, o mundo teria que ter quatro vezes mais gente.

Não há consenso de quem deve ser testado para hepatites assim como não há nenhum estudo que demonstre que o teste na população em geral ajuda a diminuir a morbi-mortalidade.  Quando não há estudo as ações devem ser racionais seguindo os preceitos do “primum non nocere”

Um resumo das recomendações para teste da hepatite C das agências americanas de maior reputação elaborado pelo Up to Date segue abaixo em inglês. Em suma, quanto a hepatite C  tem maior chance de os benefícios superarem os riscos:

  • pessoas com alguma alteração em exames hepáticos como TGO
  • pessoas com histórico de uso de droga injetável
  • pessoas que fizeram transfusão antes de 1992
Já o único consenso para teste da hepatite B é que seja feito nas gestantes (http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspshepb.htm) sendo que há evidências contrárias às recomendações para se testar a população em geral. Porém, mesmo sem estudos conclusivos, se for feita uma ação em massa para hepatite B, os grupos populacionais que provavelmente se beneficiariam, ou seja, os riscos seriam menores que os benefícios são, segundo o Up to Date:
  • homens que praticam ou praticaram sexo com homens
  • usuários ou ex usuários de drogas injetáveis
  • pessoas com história de múltiplos parceiros sexuais

Ou seja, o que está sendo oferecido pelo Ministério da Saúde não tem nenhuma sustentação científica e pode estar proporcionando mais dano que benefício a população que fará o teste rápido sem nenhum critério de elegibilidade. É importante lembrar que nenhum teste é isento de risco e mesmo os exames para fins de “prevenção” devem ser avaliados de forma criteriosa e as estratégias (quais exames para quais pessoas) devem ser sempre individualizadas. Este tipo de ação de rastreamento não pode, portanto, ter utilização política nem tampouco substituir a oferta de um generalista qualificado que poderia ajudar a população a se orientar quanto a melhor estratégia preventiva a ser adotada.  As ações neste sentido tem sido mais tímidas que as ofertas de rastreamento populacional sendo que estas são mais perigosas e muitas vezes carecem de embasamento científico.

Resumo de rastreamento de hepatite C no Up to Date.

United States Preventive Services Task Force — The United States Preventive Services Task Force (USPSTF) recommends against routine screening for hepatitis C virus (HCV) infection in asymptomatic adults who are not at increased risk for infection [1]. In addition, they found insufficient evidence to make a recommendation for or against routine screening in adults at high risk for HCV infection. In making this recommendation the USPSTF notes potential harms of screening and treatment including labeling of the patient, adverse treatment effects, and unnecessary liver biopsies.

This recommendation should be interpreted as suggesting the need for additional research [2]. A response from the Centers for Disease Control and Prevention to the USPSTF recommendation emphasizes that medical and public health professionals should continue the practice of screening persons for risk factors, and offering testing to those at increased risk [3].

Centers for Disease Control and Prevention — The Centers for Disease Control and Prevention recommend that testing for HCV should be routine in patients at increased risk for infection, including those who (www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5203.pdf andhttp://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5912a1.htm):

  • Ever injected illegal drugs
  • Received clotting factors made before 1987
  • Received blood/organs before July 1992
  • Were ever on chronic hemodialysis
  • Have evidence of liver disease (elevated alanine aminotransferase [ALT] level)
  • Are infected with HIV

Testing should also be performed based upon the need for exposure management including:

  • Healthcare, emergency, and public safety workers after needle stick/mucosal exposure to HCV-positive blood
  • Children born to HCV-positive women

Routine testing is not recommended (unless an additional risk factor is identified) in:

  • Healthcare, emergency medical, and public safety workers
  • Pregnant women
  • Household (non-sexual) contacts of HCV-positive persons
  • The general population

The need for testing is uncertain in the following groups:

  • Recipients of transplanted tissue after 1992
  • Intranasal cocaine or other non-injecting illicit drug users
  • Those with a history of tattooing, body piercing
  • Those with a history of sexually transmitted diseases or multiple sex partners
  • Long-term steady sexual partners of HCV-positive persons

National Institutes of Health — The National Institutes of Health (NIH) consensus guidelines are similar to those of the CDC. In addition to the CDC guidelines, the NIH guidelines recommended screening individuals who:

  • Received a blood transfusion or organ transplantation prior to 1990 (rather than 1992)
  • Have had multiple sexual partners
  • Are spouses or household contacts of HCV-infected patients
  • Share instruments for intranasal cocaine use

American Association for the Study of Liver Diseases — A 2009 practice guideline issued by the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) recommends testing for the following groups [4]:

  • Those who have injected illicit drugs in the recent and remote past, including those who injected only once and do not consider themselves to be drug users
  • Those with conditions associated with a high prevalence of HCV including patients with HIV infection, those with hemophilia who received clotting factor concentrates before 1987, persons who were ever on hemodialysis, and those with unexplained abnormal aminotransferase levels
  • Prior recipients of transfusions or organ transplants before July 1992, including those who were notified that they received blood from a donor who later tested positive for HCV infection
  • Children born to HCV-infected mothers
  • Healthcare, emergency and public safety workers after a needle stick injury or mucosal exposure to HCV-positive blood
  • Current sexual partners of HCV-infected persons

Authors’ recommendations — Our general approach is consistent with the guidelines recommended by the AASLD. Notably, the presence of an abnormal serum ALT level, any history of injection drug use, or a history of blood transfusion before 1992 identified 85 percent of HCV RNA positive participants between the ages 20 to 59 in the most recent National Health and Nutrition Examination Survey in the United States [5].

Linfoma – Gianecchini

23 ago

Por Gustavo Gusso

Sempre quando uma pessoa famosa divulga que tem certa doença a preocupação com a mesma aumenta. Porém linfoma é uma doença muito pouco comum e sem muito impacto na mortalidade geral da população.

O Linfoma não Hodgkin é um problema raro e que tem cura na maior parte dos casos, portanto, não é motivo para nenhum alarme. Os principais sintomas são febre, sudorese noturna e gânglios aumentados, PORÉM a maioria das pessoas que tem febre e ganglios aumentados, em especial fibroelasticos (“emborrachados”), menor que 1 cm e de aparecimento recente, provavelmente têm algum problema de saúde corriqueiro como gripe e não necessita biópsia ou outra intervenção.

Fazer tomografias ou outros exames sem sintomas para verificar se há nódulos suspeitos é bastante nocivo. O estudo “Patient Self-Referral for Radiologic Screening Tests” (J Am Board Fam Pract 2003; 16: 494-501) demonstra que de cada 1000 pessoas que fazem tomografias computadorizadas do corpo todo, além da alta carga de radiação recebida, 213 tem exames alterados sendo que destes 208 serão falso positivos, ou seja, mostrarão alguma alteração que levará a outros exames ainda mais perigosos para no final demonstrar que na verdade não tinha nenhum significado clinico. Nestes casos o Valor Preditivo Positivo (probabilidade de ter de fato o problema quando o exame der alterado) é de 2%. A maior parte dos poucos que forem realmente positivos não será sério ou perigoso à saúde. Além disso, estudos mostram que em média a cada 2-3 tomografias computadorizadas, a carga de radiação é semelhante a que pacientes sobreviventes de Hiroshima e Nagasaki  que tiveram risco aumentado de câncer experimentaram (Arch Intern Med. 2009; 169:2078-2086, N Engl J Med. 2007; 357:2277-2284 e Ann Emerg Med. 2011 ;58(1):1-7). Desta forma, não faz nenhum sentido tomografias para pacientes assintomáticos ou com sintomas recentes e frequentes pois há maior chance de se expor a risco de câncer do que se prevenir dele.

Houve, segundo o DataSus (http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sih/cnv/niuf.def), aproximadamente 10.000 internações por Linfoma não Hodgkin em 2009 ou 5 para 100.000 habitantes . No mesmo período há o registro de 3735 mortes por esta causa (http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/obt10uf.def) dentre mais de 1.103.000 óbitos, ou seja, 0,03% do total de óbitos.

Ainda em 2009 houve mais de 138.000 mortes por causa externa (acidente de carro, assassinato, etc..) o que representa 12,5% do total de óbitos (http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/ext10uf.def). Além da mortalidade por causa externa ser muito maior, mais de 85% morrem antes dos 60 anos enquanto que os que morrem por Linfoma não Hodgkin têm na maior parte das vezes mais de 60 anos. Ou seja, não se pode correr o risco de desviar o foco dos assassinatos, acidentes de trânsito e outras causas de morte prematuras relevantes por causa da doença de uma pessoa famosa.

Desta forma, quanto ao assunto Linfoma temos que torcer pela recuperação do ator mas não há nada de muito relevante ou diferente sobre este tema, já que grandes gânglios com prolongados períodos de febre devem ser investigados naturalmente. Não há nenhuma recomendação com base científica para as pessoas assintomáticas ficarem palpando axilas e virilhas e menos ainda fazerem exames radiológicos.