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De novo a próstata subvertendo a ordem

28 jan

O texto http://www1.folha.uol.com.br/fsp/opiniao/90939-no-rastro-do-cancer-de-prostata.shtml  ia razoavelmente bem até o trecho  “Por hora, parece ainda ser mais seguro recomendar o rastreamento a cada um ou dois anos a homens com idade entre 50 e 75 anos.”

Enfim, descreve muito bem as incertezas e “por isso” “melhor prevenir que remediar”, “melhor pecar por excesso”, e tantos outros aforismos que servem a medicina comercial, judicializada e tecnocrática mas não ao cada vez mais atual “primum non nocere”. Enfim, com o mesmo texto a conclusão poderia (e deveria) ser “com tantas incertezas, melhor não intervir (rastrear) a não ser que haja algum motivo para isso como sinais ou sintomas”.

Importante lembrar que a principal agência que estuda e publica sobre rastreamento coloca como NOCIVO o rastreamento sem critério clinico, ou seja, apenas pela idade, sugerido pelos autores: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/prostatecancerscreening.htm

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Câncer de próstata

20 ago

Por Gustavo Gusso

No dia 19 de agosto de 2011 o programa Mais Você da Ana Maria Braga discutiu câncer de próstata (http://maisvoce.globo.com/MaisVoce/0,,MUL1670517-10344,00.html) motivado por uma passagem da novela Insensato Coração que na verdade tratava de câncer no testículo. Como rastreamento de câncer no testículo ainda não está em pauta na mídia o assunto foi desviado para câncer de próstata. Mais uma vez foram convidados especialistas focais, no caso um oncologista e um urologista, para discutir rastreamento. Já se sabe que os especialistas focais sugerem práticas menos baseadas em estudos científicos quando o assunto é prevenção (Am Fam Physician 2001;63:1101-12). O oncologista cita como exemplo os EUA onde as pessoas aceitam mais o toque retal. Os EUA são um mau exemplo de sistema de saúde pelo uso irracional das tecnologias o que faz com que se gaste mais de 15% do PIB em saúde com indicadores piores que na Europa onde se gasta 8 a 9% em média.  Isto faz com que nos EUA este tipo de prática irracional leve a atividade médica a ser a terceira causa de morte perdendo apenas para infarto e câncer (JAMA 2000; 284 (4) 483-5).

Sabe-se hoje que não há evidência alguma para recomendar ou não o rastreio de câncer de próstata seja por toque retal ou PSA e menos ainda pelos dois. O U.S. Preventive Services Task Force, agência americana financiada exclusivamente por recursos públicos sem influência da indústria farmacêutica, classifica rastreio para câncer de próstata (ou seja pacientes sem sinal ou sintoma algum) como evidência I (indeterminada) até os 75 anos o que faz disso uma decisão do paciente (http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsprca.htm). Ou seja, não deveria haver campanhas pois não se sabe se os riscos superam os benefícios já que a chance de uma biópsia desnecessária, dentre outras intervenções causadas pelos falsos positivos, é 48 vezes maior que o benefício do diagnóstico precoce.  Após os 75 anos tem evidência D, ou seja, comprovadamente há mais danos que benefícios.

A reportagem também é contraditória pois o paciente que pegam de exemplo, que recebeu uma informação enviesada da produção do programa que o rastreio era extremamente necessário, tinha menos de 50 anos e o oncologista convidado diz que a recomendação (também sem fundamento científico) é para fazer toque retal E PSA após os 50 anos.

Ou seja, como rastreamento de câncer de próstata é um campo incerto, não há uma recomendação “oficial” ou científica como para mamografia (de 2 em 2 anos dos 50 aos 74 anos) ou para papanicolau (de 3 em 3 anos dos 25 aos 65 anos após duas normais) e é obrigação do médico informar riscos e benefícios para ajudar os pacientes quanto a melhor decisão. A imprensa não tem alertado para os riscos de cada conduta como falsos positivos (exame alterado quando não há nenhum problema) dando a impressão que cada exame, mesmo exame físico, traz apenas benefícios, exceto o desconforto do próprio exame. Além disso, muitas vezes se acusa determinada conduta racional de “econômica”, mas agências como o U.S. Preventive Services Task Force não avaliam custos e sim apenas as evidências científicas.

O paciente da reportagem, se seguir esta linha de raciocínio, agora deve consultar um cardiologista para fazer exames como Eletrocardiograma, um dermato para avaliar câncer de pele, se fumar deve ir no pneumologista, se beber ao psiquiatra, se não usa camisinha nas relações ao infectologista e assim por diante. Por isso o melhor profissional para se procurar para orientações quanto a prevenção é um generalista que não se foca em uma parte do corpo em nenhum dos seus empregos, pois se atuar como subespecialista em alguma das suas atividades (por exemplo, clinica geral de manhã e cardiologia à tarde) esta contamina o trabalho de generalista.  Além disso a conduta deve ser sempre individualizada, ou seja, não há uma fórmula pré-estabelecida para todo mundo.

É fundamental observar se sintomas podem ser os primeiros sinais de um problema maior. E se este problema for diagnosticado aí sim o oncologista, o urologista e demais subespecialistas devem ser acionados. Investigar precocemente os sintomas é diferente de “check up” ou rastreamento e entra em outro capítulo da medicina.