Mercantilização do câncer de mama

Nos países organizados, nas palavras do Ministro Joaquim Barbosa (http://noticias.terra.com.br/brasil/politica/julgamento-do-mensalao/noticias/0,,OI6149358-EI20760,00-Barbosa+critica+delegado+e+causa+nova+discussao+com+revisor.html), não é atribuição dos especialistas focais a prevenção secundária (“check up”). Isto porque o risco de caírem no que hoje se chama mercantilização da doença ou “disease mongering” é enorme, além do paciente ter que ir em incontáveis profissionais já que cada um cuida de uma pequena parte.

O programa sobre câncer de mama do canal futura deu um exemplo disso: http://www.conexaofutura.org.br/?s=cancer+de+mama . Como é possível notar o mastologista se comporta, provavelmente de forma involuntaria, mais como um “vendedor ” de câncer de mama do que como médico. Entre os minutos 2:15 e 3:00 isso fica mais claro. O risco de especialistas se submeterem a mercantilização da doença é grande porque prevenção deve ser individualizada e focada nos riscos de cada pessoa e não em uma doença especificamente.

Aos 13:10 o jornalista faz um intervenção que esclarece que a paciente convidada tinha grande risco familiar. Desta forma, como a pessoa tem risco aumentado, levar este exemplo ajuda a assustar a população. Ou seja, não é uma “representante da média da população”. Casos como este ficam no limbo entre mamografia diagnóstica e de rastreamento e mesmo que seja de rastreamento é uma situação diferente da vivida pela maioria das mulheres. Durante o programa o profissional do INCA que estava ao telefone tenta qualificar a discussão com informações de fato ponderadas e relevantes. Aos 22:50 ele finalmente esclarece a diferença entre mamografia diagnóstica e de rastreamento, informação negligenciada pelo mastologista.

A mamografia tem sido bastante estudada como método de rastreamento (quando não há risco aumentado nem sintomas) e seu benefício está comprovado caso se faça a cada dois anos dos 50 aos 74 (http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsbrca.htm). Antes desta faixa etária os estudos são conflituosos e há grande risco de sobrediagnóstico, ou seja, diagnósticos e tratamentos sem diminuição da mortalidade. A figura do artigo do Ray Moynihan (http://www.bmj.com/content/344/bmj.e3502?ijkey=tzRK2ncLto2JJ9I&keytype=ref) é bastante clara neste sentido: ao longo do tempo aumentou o diagnóstico de câncer de mama para pouca diminuição da mortalidade. Após os 75 anos as evidências são insuficientes para se recomendar mamografia de rotina pois aumentam mais as chances de o dano ser maior que o benefício. A excesão está nos casos de risco aumentado, como a paciente do programa, quando de fato o rastreamento por mamografia ou ultrassom deve ser antecipado aos 35 anos e, claro, quando se tem sintomas e a mamografia passa a se chamar diagnóstica.

Ainda há o risco de falso positivo e estima-se que após 10 mamografias mais da metade das mulheres terão pelo menos um falso positivo (http://jnci.oxfordjournals.org/content/92/20/1657.long)

Por fim, o outubro rosa é uma iniciativa financiada pela Roche (http://www.mulherconsciente.com.br/ – logo na parte inferior esquerda – e http://saude.terra.com.br/interna/0,,OI4024258-EI1497,00-Outubro+Rosa+promove+acoes+contra+o+cancer+de+mama.html) que fabrica diversos medicamentos para o câncer de mama. Ou seja, não é uma iniciativa sem conflitos de interesse.

Para cada mulher, para cada ser humano, deve-se traçar uma estratégia preventiva individualizada. Às vezes a mamografia é a prioridade mas às vezes é parar de fumar, diminuir o consumo de álcool e outras drogas, fazer atividade física, melhorar alimentação, etc..  Como é possível ver no mapa http://www.time.com/time/interactive/0,31813,1668275,00.html o câncer de mama é mais prevalente nos países desenvolvidos, ou seja, não é algo a ser temido. Pode significar que as pessoas estejam vivendo mais.

Câncer de Mama

Por Gustavo Gusso

A edição do Jornal Nacional de 05/07/2011 (http://g1.globo.com/jornal-nacional/noticia/2011/07/mulheres-enfrentam-crucis-para-conseguir-tratamento-de-cancer-de-mama.html) lança duvida na recomendação de se fazer rastreamento em mulheres de 50 a 69 anos ou antes.. Aos 2 min e 30 segundos o mastologista Carlos Alberto Ruiz diz que a recomendação é relacionada a limitação orçamentária.

Esta informação não corresponde a verdade pois os estudos que suportam a recomendação dos exames regulares a partir dos 50 anos avaliam apenas risco e benefício para a população rastreada e não custos. A informação incorreta é que hoje a sugestão é prorrogar até os 74 anos e não interromper aos 69, de acordo com a  agência americana US Preventive Services Task Force que não é financiada pela industria farmacêutica e é coordenada por epidemiologistas e não por subespecialistas (http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf09/breastcancer/brcanrs.htm).

Os melhores profissionais que estudam recomendações de rastreamento populacional são epidemiologistas, em especial os que não se dedicam a apenas uma área do corpo humano como mastologistas pois são várias as possibilidades de exames de rotina e a decisão deve ser baseada em dados epidemiológicos. Ou seja, se o rastreamento leva a redução da mortalidade geral e se os benefícios superam o risco. Não adianta rastrear muito uma doença por um especialista e a pessoa morrer por outra com a qual não se preocupava e não é saudável frequentar inúmeros especialistas para rastrear .

No caso de mamografia o risco de falso positivo é somado a cada nova mamografia e após 10 mamografias a chance de uma mulher ter tido um falso positivo (exame alterado quando na verdade a mama estava normal) é de aproximadamente 50%  (N Engl J Med, vol 338, num 16, pags 1089 a 1096) . Cada falso positivo na mamografia pode desencadear uma sucessão de falso positivos e a possibilidade de amputação desnecessária da mama não é desprezível.  Desta forma, o dado fornecido de um serviço específico que 15% das mulheres que têm câncer de mama diagnosticado tem menos de 45 anos nada mais é que um dado de um serviço e que não quer dizer nada em termos de recomendação para rastreamento populacional (aquele em que todas as pessoas, independente da história pessoal, são convocadas).  Como o câncer de mama antes dos 50 anos é bem menos prevalente, a chance de falso positivo, e portanto de dano,  é maior

Assim sendo, os riscos precisam ser individualizados e quando a pessoa tem que fazer mamografia antes dos 50 anos é porque tem uma história familiar ou um achado no exame clinico (que deve ser feito anualmente desde os 40 anos). Ou seja, esta mamografia antes dos 50 anos a rigor não é um rastreamento populacional como o que estava sendo discutido na reportagem, mas um exame solicitado ao indivíduo que tem uma história só dele.

Como as possibilidades de recomendações e de exames de rastreamento são muitas, o profissional mais adequado para “check up” é um generalista atualizado que consegue através da história traçar a melhor estratégia individual levando em consideração todos os aspectos da pessoa e não apenas um exame de uma parte do corpo.